Teorija vsega – Dr. Dušan Keber

lukapeteh Uncategorized @sl

Delo, Sobotna priloga 23.1. 2021

Vem, da z naslovom tega prispevka tvegam očitke o senzacionalizmu in posmeh med strokovnjaki, morda celo obtožbo pred zdravstvenimi tribunali za širjenje trditev, ki niso dokazane v strogem znanstvenem postopku; izbral sem ga prav zato, da bi pritegnil njihovo pozornost. Še bolj pa pozornost bralcev: poznati bi morali mnenje, da obstaja enotna razlaga o načinu širjenja koronavirusa, ki lahko pojasni vsa navidez neskladna epidemiološka opažanja; in da obstaja tudi enotna obramba pred njim: prizadevanje za svež zrak povsod, kjer živimo, in v obratni različici: izogibanje zraku, ki so ga izdihali drugi. Ker v našem tipu družbe osemdest odstotkov časa preživimo v zaprtih prostorih, pomeni to učinkovito prezračevanje.

Razlika med kapljičnim in zračnim prenosom okužbe

Pri iskanju razlag za določen pojav je znanost najbolj navdušena, če lahko njegove različne izrazne oblike pojasni z enotno teorijo. Čim bolj enostavna je razlaga in čim več variant istega fenomena lahko razloži, bolj je verjetna. Žal je res tudi to, da se znanost trdovratno oklene teorije, do katere se je najprej dokopala, in za vsako naslednjo zahteva dokaze, ki jih pri prvi ni potrebovala. Zgodovina je polna primerov, ko je bila prava rešitev problema na konici nosu, znanost pa se je do nje dokopala po dolgotrajnih polemikah. Tako je bilo pri tuberkulozi, za katero so desetletja dolgo trdili, da se prenaša z izdihanimi kapljicami in preko okuženih površin, danes pa je splošno sprejeto, da se prenaša po zraku (aerogeno).

Kakšna je razlika med kapljičnim in aerogenim prenosom okužbe? Na prvi pogled nikakršna: v obeh primerih potuje virus med okuženo in zdravo osebo po zraku. Pri govorjenju, petju, vpitju, kašlju in kihanju nam iz ust in nosu odletijo večje kapljice sluzi in sline, ki so vidne pri poševni osvetlitvi, poleg njih pa še oblak mnogo drobnejših kapljic: aerosol. Vsaka od teh kapljic lahko nosi viruse, če je oseba okužena. Večje kapljice so tako težke, da že po nekaj sekundah in poldrugem metru potovanja padejo na tla, tako da je okužba možna samo v primeru, da okuževalec in okuženec stojita blizu skupaj in kužna kapljica prileti iz ust ali nosu prvega na sluznico ust, nosu ali oči drugega. Tak prenos imenujemo kapljični prenos. Za razliko od večjih kapljic je aerosol tako lahek, da v zraku lebdi več minut ali celo več ur in se razporedi po vsem prostoru – tudi deset in več metrov stran od osebe, ki ga je izločila. Če je okužena oseba v prostoru dlje časa, se koncentracija kužnega aereosola z njenim dihanjem povečuje in vse bolj ogroža vse osebe v tem prostoru.

Na prostem je vloga aereosola nepomembna, saj ga gibanje zraka hitro razredči do nezaznavnosti. Okužbo z vdihavanjem aerosola imenujemo aerogeni prenos. Bližina med okuževalcem in okuženci ni pomembna, saj do vdihavanja aerosola pride tudi v primeru, če okužene osebe ni več v prostoru ali če stoji na precejšnji oddaljenosti. Če prostor ni prezračevan, je po eni uri v vsakem vdihu pet in več odstotkov zraka, ki je že bil v pljučih drugih oseb. Velikost kapljic v aerosolu je raznolika, tako da različno hitro potujejo proti tlem, vendar končno vse obležijo na neki podlagi. Pri obrambi pred okužbo se zato veliko pozornosti namenja tudi umivanju rok in čiščenju površin, čeprav pri koronavirusu prenos okužbe preko okuženih površin verjetno ni posebno pogost. V zaprtem prostoru pride do okužbe na oba načina. Ali je torej polemika o načinu prenosa nepomembna? Bila bi, če bi vsi razumeli kapljični prenos samo kot skrajno obliko aerogenega prenosa. Vendar se je pri dosedanjem pristopu k preprečevanju širjenja okužbe zgodilo prav obratno: stroka po vsem svetu je vlogo pri okužbi pripisala največjim kapljicam, torej kapljičnemu prenosu, in

zanemarila aerosol. Na tej predpostavki je zgradila obrambo pred prenosom okužbe. Samo za pokušino naj naštejem, kaj je to pomenilo: prazen prostor je varen tudi brez maske, med maskami zadostuje tista, ki zadržuje večje kapljice, ne pa aerosola, prezračevanje ima neznaten pomen v primerjavi s čiščenjem površin, v zaprtih prostorih se lahko družimo, če vzdržujmo dvometsko medosebno razdaljo, podlaga večine ukrepov in sankcij je preprečevanje telesne bližine. Ta pristop je kriv za stotisoče smrti v domovih starejših občanov.

Epidemiološki dokazi

Kako en ali drugi način okužbe podpirajo epidemiološka opažanja?

Velika večina okužb, več kot 90%, se zgodi v zaprtih prostorih. To je mogoče razložiti z obema načinoma prenosa, vendar pa množične okužbe ob enem samem okužencu v prostoru kažejo na večjo vlogo aerogenega prenosa.

Zanimiva so sezonska nihanja okužb. Če zanemarimo začetek epidemije, ki se je na severni in južni polobli začel v različnem letnem času, je tako v Evropi kot v Južni Ameriki prišlo do znatnega upada bolezni v poletnem času in zagona v zimskem. Prevladuje mnenje, da poletne višje temperature in intenzivnejše UV sevanje uničujejo virus. Razlaga je prepričljiva in jo podpirajo laboratorijski poskusi, vendar ni nujno prava. Ljudje ne glede na letni čas prebijemo veliko večino časa v zaprtih prostorih in ne na prostem. Zelo verjetno so zaradi zimskega varčevanja z energijo in slabšega zračenja notranji prostori bolj onesnaženi z izdihanim zrakom. V ZDA je sezonsko nihanje manj izrazito, morda zato, ker so zaradi klimatizacije, ki zajema več kot 90% ameriških stanovanj, okna zaprta vse leto. Ker gre večinoma za starejše naprave, ki zrak samo ohlajajo ali grejejo, ne pa tudi čistijo, so Američani izpostavljeni vdihavanju okuženega aerosola enakomerno preko celega leta.

V Savdski Arabiji je paradoksalno prišlo do največjega izbruha okužb med julijem in septembrom: morda zato, ker okna bolj zapirajo zaradi peklenske vročine kot zaradi mraza. Vsa ta opažanja se torej skladajo z aerogenim prenosom, vendar potrebujejo dodatna preverjanja. Bolj verodostojno lahko pojasnim epidemiološke razlike med revnimi in bogatimi državami. Strokovnjaki so pričakovali, da bodo odkrili večjo obolevnost in smrtnost pri ljudeh, ki živijo v slabih socialnih in ekonomskih razmerah: natlačena bivališča, tesni kontakti, nedostopnost mask, nemogoče higienske razmere, v katerih ljudje nimajo niti stranišč niti tekoče vode – okoliščine torej, ki bi po kapljični teoriji morale voditi v masaker. Pogled na svetovni zemljevid pa prinaša presenečenje: Indija in vsa Afrika (razen najbolj razvite Južne Afrike) imata zelo malo okužb in smrti.

Podobno sliko razkrivajo begunska taborišča, v katerih se v času Covida-19 gnete več kot dvajset milijonov ljudi: kljub nečloveškim razmeram sta okuženost in smrtnost zaradi koronavirusa med njimi desetkrat manjši kot v državah EU. Tega ni mogoče pojasniti s podatkom, da so begunci v povprečju precej mlajši kot prebivalci razvitih držav. Strokovnjaki si izmišljajo hipoteze o genetskih razlikah in naravni selekciji teh svetovnih revežev, kar je privlečeno za lase: virusa HIV/AIDS in ebole sta do Afričanov zelo neprizanesljiva. Zanimalo me je, kaj se dogaja v brazilskih favelah, ki niso dosti boljše od begunskih taborišč. Našel sem nekaj raziskav, ki so jih avtorji začenjali s predpostavko, da bodo odkrili katastrofo, nato pa so presenečeno ugotovili, da sta obolevnost in smrtnost zaradi koronavirusa v favelah dva do štirikrat manjši kot v bogatejših predelih istih mest. Tudi oni imajo neprepričljive razlage: šlo naj bi za dobro samoorganizacijo revežev in požrtvovalno delo humanitarnih organizacij. Manjka samo to, da bi bogatejšim Brazilcem svetovali, naj se pred boleznijo zatečejo v favele. Sam imam drugačno pojasnilo: opažanja se skladajo z zračnim prenosom in povsem zanikajo pomen kapljičnega prenosa. Kaže, da imajo svetovni reveži vsaj pri koronavirusu

privilegij v obliki vselej prisotnega svežega zraka: streha njihovih bivališč je modro nebo ali pločevina barak, ki jih prepihava veter. Povzemam, da je vsa epidemiološka opažanja mogoče razložiti z aerogenim prenosom. Seveda imajo pri prenosu med osebama, ki si stojita bližje kot dva metra, vlogo tudi večje kapljice, vendar tudi v tem primeru sodeluje aerosol. Poleg tega večje kapljice obležijo na začetku dihalne poti: v ustih, nosu ali nekoliko dlje, zanesljivo pred glasilkami, in so takoj izpostavljene encimom iz sline in drugim obrambnim sistemom, medtem ko aerosol z vdihom potuje do najdrobnejših dihalnih poti in se razporedi na velikanski površini pljuč, tako da virus lahko takoj napade številne celice. Znanstveno pošteno bi bilo priznati ključno vlogo aerogene okužbe.

Prepočasno priznavanje vloge aerogenega prenosa

Ne vem, ali bo kdaj pojasnjeno, zakaj je znanost zatisnila oči pred nevarnostjo aerosola in je ukrepe naravnala na kapljično okužbo. Zakaj se zračenja dolgo ni omenjalo ali zgolj kot bežno opombo med pomožnimi ukrepi? Od poletja lani se vrstijo pozivi strokovnjakov, naslovljeni na zdravstvene oblasti v njihovih državah in na mednarodne institucije, naj priznajo aerogeni prenos in mu prilagodijo ukrepe. WHO ter evropski in ameriški CDC le postopoma popuščajo, tako da so jih posamezne države prehitele. Velik korak je naredila zlasti Nemčija.

Sam o pomembnosti zračenja govorim in pišem več mesecev; v pogovorih med znanci sem si prislužil vzdevek »luftar«, kar jemljem kot kompliment. Hvalevredno je, da so prisluhnili vodilni slovenski dnevniki in da so nekateri pred novoletnimi praznovanji objavili celostranska navodila, v katerih je bil zračenju namenjen poseben poudarek; skupaj je šlo za več kot sto tisoč časopisnih izvodov. Moje pisanje pa še vedno ni doseglo zadostnega števila ljudi; predvsem ne more doseči odmevnosti tiskovnih konferenc, kjer uradni govorci dosledno zanemarjajo pomen zračenja. Kljub večkratnim prošnjam, naslovljenim na večje število ključnih ljudi, nisem dosegel, da bi se odzval medij, ki nagovarja največ ljudi: nacionalna televizija. Novice iz sveta, ki pričajo, da odločevalci vse bolj usmerjajo pozornost na prezračevanje, pri nas niso objavljene.

Ali na primer veste, da so angleški mediji pripisali dobre rezultate, ki jih Nemčija v primerjavi z Veliko Britanijo dosega pri vodenju epidemije, nemški tradicionalni obsedenosti z zračenjem, ki je med epidemijo dobila pospešek? Ali da je v več državah za nekajkrat poskočila prodaja prezračevalnih naprav, čistilcev zraka in HEPA filtrov? Ali je še kdo opazil, da vse več ljudi po svetu nosi maske FFP2, ki zadržujejo aerosol, in ne več običajnih higienskih (kirurških) mask, ki zadržujejo samo večje kapljice?

Tudi naša »prezračevalna« stroka se doslej ni oglasila (tudi nanjo sem se obrnil), čeprav je epidemija idealna priložnost, da ponovno razgrne problematiko bolnih zgradb; bolnih zato, ker je energetska sanacija preteklih let močno poslabšala dostop stanovalcev do svežega zraka. Kdaj, če ne zdaj, naj zainteresirane stroke dosežejo, da se oblast posveti dolgoletni »zamolčani katastrofi«: neustreznemu prezračevanju bivalnih prostorov? Za podcenjevanje prezračevanja je pri nas najbolj odgovorna strokovna svetovalna skupina, ki krizno upravlja epidemijo. Čeprav večina ljudi ne verjame, da ima v naši državi stroka odločujočo ali sploh kakršnokoli besedo pri ukrepih, ki nas preplavljajo, sem sam drugačnega mnenja: dokler bo v tej skupini en sam strokovnjak, se bodo dejanski odločevalci vedno sklicevali nanj. Stroka torej odloča tako, da molči ob odločitvah, ki morda niso njene. Če se z ukrepi ne bi strinjala ali če njeni predlogi ne bi bili upoštevani, bi se morala iz skupine umakniti.

Če sklepam po zasebni izjavi člana strokovne skupine iz NIJZ, le-ta sicer dopušča aerogeni prenos, vendar še vedno daje prednost kapljičnemu prenosu. Verjetno pa jo precenjujem, saj skupina svojih ukrepov sploh ne utemeljuje, tudi s teorijami ne; oblastni del skupine zaradi arogance in nevednosti, strokovni del pa najbrž zato, ker se zaveda nedoslednosti ukrepov. Če bi se skupina naslonila na določeno teorijo prenosa, pa čeprav na kapljično, bi se morala opravičiti za bizarno kaznovanje dostavljalca bureka, ki na cesti žveči sendvič. Tudi direktorju NIJZ bi morala priznati, da med točenjem bencina brez maske ni ogrožal nikogar in da je bil kaznovan zato, ker je javnost zahtevala, da ga doleti enako nerazumna obravnava. Če pa bi skupina vsaj od jeseni začela verjeti v aerogeni prenos, bi jo moralo prešiniti spoznanje, da je domove za starejše občane spremenila v smrtne pasti, in bi morda poskušala preprečiti nekaj sto ali tisoč smrti.

Kako naprej?

Oblast ne kaže zanimanja za epidemijo, razen da v njej vidi vzvod za utrjevanje moči, saj nenehno reciklira v trši ali milejši obliki ukrepe, ki so znani že od pomladi.

Niti enega res novega ukrepa ni uvedla, ki bi dajal slutiti, da želi delovati na podlagi novih spoznanj. Sporoča, da bo tako delovala še naprej: ukrepe bo te dni pričela sproščati, vendar jih bo ob poslabšanju spet zaostrila, kar bo ponovno v faznem zamiku z državami v okolici, ki ta čas ukrepe zaostrujejo.

Zelo očitno je, da se je odločila pasivno čakati, da bo začelo učinkovati cepljenje, čeprav se bodo njegovi učinki razmeroma hitro pokazali samo pri zdesetkanih stanovalcih domov starejših občanov, pri ostalih pa se bo epidemija nadaljevala še več mesecev.

Malo je verjetno, da nas bodo obšli bolj nalezljivi mutirani sevi virusa. Od enakih ukrepov, ki so bili doslej neuspešni, ni mogoče pričakovati boljših rezultatov. (Na objavo v uglednih revijah čakajo tuje raziskave, ki niso pokazale nikakršnih koristi od omejevanja gibanja in policijskih ur.) Ali je res brez pomena, če med čakanjem na konec epidemije poskušamo rešiti kakšno življenje več? Angela Merkel je septembra lani sporočila, da je vlada podaljšala dotedanji akronim borbe proti okužbi, sestavljen iz začetnih črk vzdrževanja razdalje, umivanja rok in uporabe maske, za črko L: Lüften (zračenje). Izrekla je naslednji stavek: »Morda gre za enega najcenejših in najbolj učinkovitih načinov za omejevanje širjenja virusa«. Eksperti za mehaniko tekočin, higieno zraka in aerodinamiko so priporočili zračenje šolskih razredov in drugih javnih prostorov vsakih 15 do 20 minut po pet minut v toplejših mesecih in po tri minute pozimi. (Ocenili so, da je prezračevanje pomagalo, da so šole v Nemčiji ostale odprte, in priporočili, naj bodo učenci topleje oblečeni.)

Od septembra velja v Nemčiji priporočilo za uporabo FFP2 mask (ki imajo za razliko od običajnih mask gostejši HEPA fiter, ki zadržuje aerosol) na javnih prostorih, nedavno pa je bila uzakonjena obvezna uporaba teh mask v javnem transportu in trgovinah. Priporoča se čim pogostejše »udarno« naravno zračenje, po potrebi pa prisilno prezračevanje ali filtracijo zraka v učilnicah, restavracijah, bolnišnicah, na avtobusih in vlakih, uporabo čistilcev zraka, tudi prenosnih, ter spremljanje prezračenosti prostorov z merilci CO 2 . Vlada je namenila pol milijarde evrov za izboljšanje prezračevalnih sistemov javnih prostorih, kot so uradi, muzeji, gledališča, univerze in šole.

Kaj pričakujem od slovenske vlade? Ne mislim ji podeliti alibija za neaktivnost s sarkazmom, da od nje ne pričakujem ničesar. Pač, pričakujem veliko. Pričakujem, da bo nehala ugotavljati, kdo s prehajanjem občinskih meja, smučanjem in sprehodom v nočnem času krši njene nesmiselne omejitve. Da bo ljudem priporočila bivanje na prostem in ukvarjanje s športnimi dejavnostmi. Da bo nemudoma izdala navodila za primerno prezračevanje javnih in zasebnih poslopij. Da bo predpisala uporabo mask FFP2 in jih brezplačno zagotovila vsaj učiteljem, da bo predpisala te maske tudi v javnem transportu in za vse zaposlene, ki prihajajo v stik s strankami, in jih subvencionirala.

Da bo takoj poslala inšpektorje v javne ustanove, najprej v šole in vrtce, pa v urade, muzeje, galerije, trgovine, restavracije in na delovišča, kjer v zaprtem prostoru dela več ljudi, kjer naj stanje prezračenosti ugotavljajo z meritvami CO 2 , sodelujejo pri izdelavi načrtov učinkovitega prezračevanja in spremljajo njihovo izvajanje. Da bo odpiranje restavracij in trgovin pogojevala z učinkovitostjo njihovega prezračevanja. Da bo nabavila zadostno število merilcev CO 2 za šole in druge javne ustanove, da bo sprožila obnovo obstoječega sistemskega zračenja stavb s prečiščevanjem zraka, če ga nimajo, da bo nabavila lokalne prezračevalne sisteme in čistilce zraka za šole, za začetek vsaj tam, kjer učinkovitega zračenja ni mogoče doseči z naravnim prezračevanjem. Da bo sprožila dolgoročen projekt ozdravitve bolnih zgradb.

Če vlada ne bo storila ničesar od tega, lahko marsikaj storimo sami: skrbimo za redno zračenje naših bivališč, ki mora biti še posebej intenzivno, če nas obišče oseba, ki ne spada v naš »mehurček«. Da ne vstopamo v prostore, za katere domnevamo, da so neprezračeni. Da delodajalcu odklonimo delo v prostorih, ki jih ni mogoče prezračiti. Da pri druženju z neznanimi ljudmi, ki se mu ni mogoče izogniti, uporabljamo maske FFP2. Ponotranjiti moramo cilj, ki ga je iz predala priklicala epidemija Covida-19: zagotoviti trajen dostop do čistega zraka. Uresničitev tega cilja bo ključno prispevala k omejevanju bodočih epidemij nalezljivih bolezni in drugih bolezni telesnega in duševnega izvora, povečanju produktivnosti, boljšemu počutju in večjemu blagostanju vsakogar med nami.